入力
確認かくにん
完了かんりょう
学年区分
第1希望
第2希望任意
お名前(漢字)
お名前(カタカナ)
性別
電話番号
メールアドレス※ご記入いただいたメールアドレスに、申込結果のご連絡や本プログラムのご案内などをお送りします※参加者本人がメールアドレスをお持ちでない場合は、保護者のメールアドレスをご記載ください
自宅住所
学校名
学校所在地
学年
このプログラムに参加したいと思った理由を教えてください (200 字程度)
このプログラムに参加して将来どのように活かしていきたいですか (400字程度)
保護者の同伴有無※同伴されない場合でも、緊急時の連絡のため、保護者の方の情報をご記入ください
保護者の氏名
続柄
保護者の電話番号
保護者のメールアドレス※ご記入いただいたメールアドレスに、申込結果のご連絡や本プログラムのご案内などをお送りします
当日参加するお子様に同伴できる保護者は1名までとなります
託児サービス利用希望有無 【託児サービスについて】プログラム実施中に、会場内のスペースにて、保育スタッフが本プログラムに参加するお子様以外の兄弟姉妹等のお子様をお預かりします。対象年齢は、生後6か月児から小学校未就学児までとなります。
利用する子供の人数
利用するお子様の年齢記入例:1歳児(1名)、4歳児(1名)
参加に当たり配慮が必要なことがありましたらご記入ください任意
留意事項同意チェック※以下の留意事項を全てご覧いただき、同意欄にチェックしてください
保護者同意チェック※この申込について、保護者の方の同意を得ていますか
本プログラムをどこで知りましたか?(いくつでも)